La pandemia de coronavirus y en especial esta segunda ola llevaron al sistema de salud a una situación crítica en todo el país, pero sobre todo en el Área Metropolitana de Buenos Aires. La ocupación de camas de terapia intensiva está en niveles récord, y a las autoridades de salud les preocupa llegar a una situación límite: tener que decidir a quién atender y a quién no.
La decisión, en caso de que ocurra, le correspondería a los equipos médicos que reciben a los pacientes en los hospitales y clínicas. Pero ¿cómo se toma esa determinación límite y tan difícil? ¿bajo qué criterios se elige a quién darle una cama y un respirador?
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En esos casos, el equipo médico tiene el respaldo del comité de ética de su hospital o región sanitaria, que responde al Comité de Ética Central. Tienen el objetivo de “dar una respuesta a situaciones críticas que generen dilemas éticos”, y se encargan de realizar los protocolos y las líneas de acción para que el personal médico tenga una herramienta que los oriente en ese tipo de decisiones.
INFOCIELO habló con el doctor Carlos Burger, secretario del Comité de Ética Central del Ministerio de Salud de la Provincia, que explicó de qué se tratan los protocolos de ética, y qué criterios se toman en cuenta en lo que se llama “protocolo última cama”, que podría aplicarse ante el colapso sanitario por la pandemia de coronavirus.
Según aclaró el especialista, este tipo de lineamientos “no son sólo en relación al coronavirus sino en cualquier atención clínica. Lo que pasa es que ahora justamente este tema está abiertamente en medio de toda la comunidad por la gravedad de la situación”. Además, desmintió que la edad sea uno de los criterios éticos a la hora de tomar una decisión.
“La edad no es un criterio determinante ni exclusivo en estas situaciones. Porque sabemos que el Covid principalmente en sus comienzos afectó a personas de añosa edad. Por lo tanto sería totalmente antiético e inequitativo que personas de avanzada edad no pudieran ingresar a terapia”, aseguró Burger.
En los casos de coronavirus: Si se llega una situación crítica el protocolo última cama establece primero la prioridad por llegada, mientras se van ocupando las camas, y luego empiezan a haber una serie de criterios que ¿cuáles son?
El primero es, obviamente, el mayor beneficio posible para el paciente en base a la evidencia científica. Es decir que uno asigna el recurso según lo que sea necesario para aliviar el padecimiento del paciente, no en demás.
En segundo lugar, el respeto igualitario frente a las mismas condiciones clínicas. No discriminar ni por edad, ni por género, ni por condición social.
Tercero, la transparencia. Eso es importante, en la información y en las decisiones. Toda decisión que se toma sobre un paciente tiene que ser consensuada y trabajada inclusive con los familiares.
Por último, la razonabilidad, en el sentido de que debe haber un fundamento ético para la toma de decisiones. Y también hay un criterio de solidaridad, justicia y deber de cuidado.
Cuando nosotros tomamos todos estos criterios tenemos que tratar de aplicarlos en lineamientos específicos de trabajo. Y es ahí donde uno identifica: “bueno, tengo todos estos pacientes. Tengo primero el orden de llegada. Tengo que darle la atención que sea más beneficiosa para él, de acuerdo a su cuadro clínico, sin discriminación, etc”.
Ahí es cuando se produce el “triage” (n. de R: protocolo de selección de prioridades para la intervención), donde uno diría, por ejemplo, “tengo un paciente que sin discriminarlo por edad, por condición social, ni motivo de género, lamentablemente su cuadro clínico es irreversible”. En ese caso sabemos que ese paciente no debería ingresar en terapia. Lo más adecuado sería pasarlo a una atención clínica de otro nivel, para tener una terapia de confort y no necesariamente aquella que es asignada a las personas que tienen un cuadro de reversibilidad. Eso sería básicamente un esquema de triage.
¿Cómo es la situación con el coronavirus? Vos mencionabas que esto es algo que se aplica siempre, de forma general
Con el coronavirus es exactamente igual. La diferencia que hay es que hoy en día la provincia de Buenos Aires está trabajando para justamente reforzar el sistema sanitario y no tener que llegar hasta este extremo.
Entonces, imaginemos, si tenemos una escasez de recursos, tenemos que empezar a deslindar qué paciente debe ingresar o no a una terapia, siempre será tomando estos criterios que estamos diciendo. Es decir, ¿realmente el cuadro es reversible o no? ¿cuál es la situación crítica del paciente? como decía recién, si lejos de contribuir a un bienestar implica en la ecuación riesgos/beneficios un resultado desfavorable, con lo cual eso implicaría que el paciente si no es beneficioso entrar en terapia debería entrar a una unidad de cuidado de menor complejidad para darle la atención de cuidado que requiera, y esa cama ya quedaría libre para aquellos pacientes que sí tienen posibilidades de revertir un cuadro o que no tienen los mismos criterios clínicos de gravedad.
Respecto del coronavirus frente a otras patologías, ¿se prioriza el coronavirus o se evalúa lo mismo? ¿Hay hospitales que están determinados para coronavirus, o cómo trabajan ese tema?
Desde el punto de vista ético para nosotros es exactamente lo mismo. Todo va a depender de la organización que se haga dentro de la institución en cuanto a asignación de camas para coronavirus y de salas de coronavirus. De hecho sabemos que no sólo en nuestra jurisdicción, sino en otras, las direcciones de hospitales han establecido alguna estrategia para que dentro de la institución se refuercen áreas específicas de Covid o no. Yo lo he visto en muchas instituciones municipales. Pero eso está más allá de la postura del Comité. Porque nosotros desde lo ético podríamos plantear si esa forma de asignación es ética o no, pero la verdad no hemos tenido hasta ahora consultas sobre este tema en particular.
Es decir que si se atiende con mayor cantidad a pacientes con coronavirus o no, no es un tema que es específico de nuestra área. Sí es cierto que desde la ética nosotros propiciamos que en toda decisión, la que fuese, ya sea por un paciente en concreto, como así también en mejorar el sistema de salud, como también el derecho a la salud que tienen los pacientes, debe ser para todos los pacientes por igual, más allá de la patología. Lo que pasa es que el emergente hoy es Covid y pareciera ser que eso es a lo que se está apuntando, pero en realidad el sistema sostiene todas las patologías.
Ante situaciones como las actuales, ¿cómo se suelen manejar las emergencias? ¿También hay un orden de prioridad según el orden de llegada?
Sí. Imaginemos el hipotético caso, que realmente es muy improbable, que dos personas sean exactamente iguales. ¿Por qué improbable? Porque no es posible encontrar dos seres humanos que sean idénticos. Siempre hay algún hecho, ya sea desde lo crítico, desde las opiniones familiares, desde la posición del paciente, que hace que el paciente no sea uno igual al otro. Pero si tuvieramos la situación extremísima, que es poco probable, de la cual uno tuviera una igualdad, siempre se dará prioridad, según el protocolo nacional, al orden de llegada.
Entonces ¿qué ocurriría? Uno debería frente a la saturación tener también una red de derivaciones, en la cual está trabajando el Ministerio. Esa red de derivación no sólo va a tener en cuenta la derivación que haga la Dirección Provincial de Hospitales, sino que además nosotros desde el Comité de Ética Central, frente a casos muy complicados que pueden ocurrir también a cualquier hora del día, hemos propiciado que cada comité tenga una guardia ética. Es decir, un pequeño equipo de miembros del comité de ética que esté para responder las necesidades que pueden ocurrir en cualquier momento del día.
Imaginemos una situación crítica, un paciente crítico debe ser trasladado a otra institución, obviamente corresponderá la logística que establezca la Dirección Provincial de Hospitales, pero ese quizás equipo de ética que intervino o asesoró en ese posible traslado, si lo consideró necesario el equipo de salud, puede contactarse con el equipo de ética de emergencia de la otra institución para ver si es necesario poder articular algún otro tipo de acción con ese otro comité de ética. Eso sí lo tenemos pensado.
Respecto a la ocupación de camas y a la situación crítica que hay ahora, ¿hubo necesidad de activar este protocolo de última cama?
No, y es una buena pregunta. Porque nosotros hacemos un relevamiento constante con los comités de ética. La última comunicación que hicimos la semana pasada fue justamente preguntar si tuvieron que tomar decisiones de este tipo, si tuvieron que aplicar el protocolo nacional y también si la misma institución tiene protocolos propios, que sean más ajustados a la necesidad, si tuvieron que aplicarlos.
Hasta ahora todos nos han dicho que no, que afortunadamente no fue necesario aplicarlo. Obvio que nosotros esperamos un panorama donde no sea necesario, y el Ministerio de Salud está trabajando justamente para mejorar las condiciones y que no se llegue, pero nosotros siempre actuamos desde la prevención. Por eso tenemos el equipo armado, y esperamos no tener que utilizarlo.
El jefe de gabinete Carlos Bianco mencionó esto del protocolo última cama y dijo que ya se estaba capacitando y difundiendo. ¿Esto es una capacitación permanente? ¿Cómo se trabaja en ese sentido?
Sí. Nuestro fuerte son los comités de bioética. Entonces nosotros tenemos reuniones por cada región sanitaria. De hecho la semana que viene tenemos nuevamente reuniones con las regiones sanitarias más acuciantes para reforzar la idea de las guardias de ética, la aplicación de los protocolos y ver cómo es el cuadro de situación.
Además, para que esto sea constante, hemos abierto un foro permanente, que está obviamente abierto las 24 horas, en virtud del cual en ese foro los comités pueden plantear situaciones críticas que estén padeciendo o inclusive pedirnos mayor material o elevarnos un caso complejo que quizás no lo puedan resolver solos. Nosotros de esta manera podemos articularlo en red.
¿Cuáles son las principales consultas que les llegan en este momento?
En estos momentos las principales consultas son de asesoramiento. Nos piden documentación, nos piden alguna duda en particular en relación a los protocolos, nos han pedido también cómo es el régimen ético y legal en lo que sería la medicación para coronavirus sobre todo en uso compasivo, que también es un tema de ética. Pero en realidad son siempre consultas desde la prevención. No han sido consultas puntuales por un caso que no se supiera resolver o que no se lo pudiera resolver.
Por ejemplo, nos consultan “¿cómo debemos actuar en caso de tener que realizar una asignación ética de recursos en terapia?”. Entonces dialogamos con el consultante en relación al protocolo, le decimos que obviamente ya tienen protocolos diseñados hace años, porque en algunos hospitales ya los tienen en las terapias intensivas, y traten de ver que como mínimo respondan a las guías nacionales. Este fue hasta ahora el máximo de consultas que hemos tenido. Han sido múltiples pero todas de esa índole, no de casos concretos.
Hubo direccionamientos para suspender cirugías, tratamientos puntuales. Incluso hay hospitales donde se realizan otro tipo de estudios médicos y consultas más rutinarias que se han suspendido también. ¿Cómo trabajan con eso desde el Comité de Ética, cual es la recomendación?
En realidad, todo lo que tenga que ver con una emergencia puede llegar a relativizar otros cuadros que van a tener que ser evaluados dentro de la gravedad. Estamos en una situación extraordinaria donde no se trata justamente de descuidar otras patologías, sino que el desborde lleva a que haya una urgencia hacia cierto demandante específico de la comunidad, y el resto empezar a establecer prioridades.
Hasta ahora a nosotros no nos han consultado sobre este tema en particular. No hemos tenido una postura sobre esta situación porque lo primero que se nos ha encomendado fue tratar de armar un dispositivo de prevención en casos como estos protocolos, que se los suele llamar “de última cama”.
No hemos tenido todavía consultas respecto de este tipo de limitación, lo que yo estoy comentando es simplemente lo que opino, no quiere decir que hayamos tenido una postura concreta porque no se nos ha pedido una recomendación ética sobre el tema.
La terapia intensiva entonces de alguna forma está reservada, en estos momentos sobre todo donde es tan grande la demanda, para cuadros que se suponen reversibles.
Es que en realidad ese principio de la reversibilidad de cuadros es aplicable a todo ingreso de terapia, no solamente por coronavirus. Eso hay que tener cuidado. Porque no debe quedar la idea de que esto se hace con Covid. No. Se hace con toda posibilidad que tenga un paciente en situación crítica. Si a un paciente en situación irreversible se lo ingresa a una terapia, lejos de darle un bien se le deteriora la calidad de vida con un resultado negativo. Eso tiene que quedar en claro: el criterio de reversibilidad del cuadro es aplicable a toda patología, no solamente al coronavirus.
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